Тестирование на коронавирус упростили до уровня тестов на беременность

Тестирование на коронавирус упростили до уровня тестов на беременность

Истории 16 мая Ольга Зарубина

Президент России Владимир Путин призвал увеличить масштабы тестирования на коронавирус. В России за три месяца сменилось уже несколько концепций диагностики COVID, но проще и понятнее от этого не стало. Зато резко возросло количество «бессимптомных» больных, что и стало основой для жёстких мер самоизоляции и удара по экономике страны. «Октагон» разбирался, почему так случилось.

С самого начала пандемии коронавируса нового типа SARS-CoV-2 проблема его выявления стала ключевой. Необходимо было остановить распространение новой неизвестной болезни любым способом. И этим способом – по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – стало массовое тестирование людей на коронавирус.

Сугубо медицинский фактор развития эпидемии сразу стал политическим и при этом сильно турбулентным, вносящим хаос в логику решений правительств разных стран. С одной стороны, коронавирус убивал тысячи людей (практически все с осложнениями и хроническими болезнями, из-за чего процент пожилых людей, погибших от коронавируса, столь высок). С другой стороны – десятки и сотни тысяч «бессимптомных» больных, с которыми не совсем понятно, что делать: то ли лечить, то ли изолировать, то ли ждать развития болезни. «Бессимптомные» больные быстро стали главным очагом неопределённости, а как следствие, и тревожности для мировых правительств: до сих пор эта неопределённость сдерживает власти при принятии решений о снятии ограничительных мер.

Смесь двух свойств коронавируса – быстроты распространения и избирательности поражения в тяжёлых случаях – и превратила его в столь серьёзную глобальную угрозу.

К тестированию на SARS-CoV-2 в России масса вопросов. Сначала они были связаны с отсутствием достаточного количества тестов. Сейчас на первый план вышла проблема их низкого качества. Одни пациенты жалуются, что из-за многократных ложноотрицательных анализов (включая таких пациентов, как Михаил Мишустин и Дмитрий Песков, которые перед диагностированием болезни регулярно проверялись) их даже с очевидной симптоматикой не госпитализируют вовремя. Другие, получив положительный диагноз, вскоре быстро выздоравливали (Лев Лещенко и ряд других селебрити, попавших в Коммунарку с диагнозом COVID, который позже оказался не подтверждён).

Проблема с ложноотрицательными и ложноположительными результатами возникла в тот момент, когда в России решили закрыть дефицит тест-систем с помощью экспресс-тестов на антитела, лицензию на которые выдали коммерческим структурам.

Неверная статистика оборачивается неверной политикой.

Сколько тестов – столько и мнений

Существует два традиционных и привычных для вирусологов всего мира способа тестирования на наличие вируса в организме: ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментный анализ (ИФА), который годами использовали для диагностики ВИЧ.

ПЦР – метод молекулярной биологии, позволяющий добиться значительного увеличения малых концентраций определённых фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале.

Тест ПЦР – очень дешёвый и по-своему надёжный, вирусологи считают его «золотым стандартом». Для его создания не нужно знать ничего уникального, кроме запечатлённой последовательности генома вируса. В случае обнаружения нового вируса ВОЗ сразу рассылает его образцы по своим лабораториям для расшифровки. В России такая лаборатория находится в новосибирском «Векторе».

Пакет с набором реагентов для выявления РНК коронавируса 2019-nCoV. Тест-система разработана государственным научным центром вирусологии и биотехнологии «Вектор».Пакет с набором реагентов для выявления РНК коронавируса 2019-nCoV. Тест-система разработана государственным научным центром вирусологии и биотехнологии «Вектор».Фото: Кирилл Кухмарь/ТАСС

В отличие от выявления вируса методом ПЦР, поиск коронавируса методом тестирования на антитела вызывает много вопросов. «Тесты выделяют антитела класса M, которые подтверждают острый период инфекции, и антитела класса G, сохраняющиеся дольше и обеспечивающие защитное действие при ряде других инфекционных заболеваний», – рассказали «Октагону» в Роспотребнадзоре.

Кроме того, как сообщил «Октагону» источник в Роспотребнадзоре, тестирование на антитела вместо ПЦР-диагностики было инициативой мэрии Москвы.

Есть версия, что тесты на антитела могут показывать положительный результат тогда, когда речь идёт вовсе не о коронавирусе нового типа, то есть найти реакцию на что-то другое. Связана эта ошибка с неизученностью коронавируса.

Нужно понимать: антитела к другим коронавирусам не будут защищать человека от COVID-19.

Не доказано, что перенесённая ранее коронавирусная инфекция защищает именно от COVID-19.

Это новая инфекция, и исследований таких ещё не было, говорит член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов.

– Каждый из коронавирусов, которых много, вызывает разные болезни, – отмечает эксперт. – Риновирусов около 100 серотипов, и если вы перенесли когда-то инфекцию, обусловленную одним из них, это не значит, что вы будете защищены от других серотипов, когда вы встретитесь вновь с другим риновирусом. А в тест-системах всё зависит от того, какой участок генома вы берёте, так как в геноме могут быть общие фрагменты, они могут давать перекрёстные реакции. Поэтому чувствительность тест-систем – это другой вопрос, – рассказал он.

Проблема с тестами на антитела в том, что нужно воспроизвести белок вируса, например, методом генной модификации. От качества синтезированного белка зависит так называемая специфичность теста, а по сути – его точность и качество: способность теста не перепутать антиген коронавируса, вызывающего COVID-19, с антигенами других вирусов.

С этой-то специфичностью и возникли проблемы, когда в середине апреля в России массово перешли на тестирование на антитела. Есть два пути тестирования: через государственную поликлинику по протоколу Минздрава (причём бесплатно – как в случае с сотрудником «Октагона», у которого выявили положительный результат) и через коммерческую структуру. В том и другом случае для полной уверенности в диагнозе пациентов тестируют два раза, а потом всё равно проверяют тестом ПЦР.

Экспресс-тесты гораздо менее чувствительны, чем исследования, которые проводятся в лабораториях.Экспресс-тесты гораздо менее чувствительны, чем исследования, которые проводятся в лабораториях.Фото: Сергей Фадеичев/ТАСС

– Пока мы с осторожностью относимся к экспресс-тестам и не планируем их выполнение. Такие тесты дают быстрый результат, но, как правило, они гораздо менее чувствительны, чем исследования, которые проводятся в лабораториях. Обычно они позволяют выявить только довольно большую концентрацию антител в крови и поэтому могут быть бесполезны для пациентов, перенёсших заболевание бессимптомно или в лёгкой форме, – рассказывает медицинский директор лаборатории «Хеликс» Дмитрий Денисов.

Считается, что проблемы тестирования на антитела начались после того, как Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) выложили для практически свободного доступа формулу своего теста, которую просто начали копировать частные компании и производить на её основе коммерческие варианты тест-систем. При этом в CDC, по словам доктора биологических наук Константина Северинова, признали, что «тест не ахти» и в системе здравоохранения США его не используют. Слишком много ложноположительных результатов.

– При большом тестировании, если делать это поголовно, ошибки – это тысячи людей, – говорит Северинов.

Тем не менее ВОЗ призвала все страны мира увеличить количество проводимых тестов на наличие инфекции. Для этого она рекомендовала другой, более быстрый метод диагностики, который быстро пустили в коммерцию, – тест на антитела.

На данный момент в России зарегистрировано девять отечественных тест-систем, а количество проведённых за сутки тестов в стране приблизилось к 100 тыс. – это третье место в мире.

При этом каждый, кто хоть раз сталкивался с первичным тестированием, понимает, что первичный тест – тест ИФА.

Бессмысленный мазок

Массовое проведение тестов в России ожидаемо ввергло в хаос систему тестирования, а политиков – в прострацию. В середине апреля на фоне нарастающей тревожности у населения власти Москвы предложили считать практически всех больных двусторонней пневмонией «ковидными» или лечить их так, как будто у них COVID-19. Таким образом в «ковидной» больнице оказался журналист Максим Шевченко, у которого сразу несколько тестов подряд не показали наличие коронавируса, несмотря на очевидную симптоматику.

В распоряжении «Октагона» есть апрельские алгоритмы ведения пациентов с ОРВИ и COVID-19 на дому и в амбулаторных центрах, выпущенные депздравом Москвы. Согласно им, если после трёх-четырёх дней у пациента с ОРВИ развивается двусторонняя пневмония, его начинают лечить по схеме лечения при COVID-19, не обращая внимания на результат теста. Понятно, что такое решение оправданно, когда речь идёт о спасении пациента, однако остаётся вопрос: корректно ли вносить таких пациентов в статистику по коронавирусу?

Однако могут быть сомнения, что у пациента с ОРВИ и вирусной пневмонией именно COVID-19, а не любая другая инфекция.

– Всё зависит от качества диагностики и от используемых методов, потому важно помнить, что при пневмониях возбудитель прежде всего находится в мокроте или в бронхоальвеолярном лаваже. Если на ПЦР сдаётся именно этот биологический материал, то диагноз будет подтверждаться, а если сдавать мазок из носоглотки, то это абсолютно бессмысленно, потому что есть фазность течения заболевания, которую надо учитывать: ПЦР из носоглотки может быть положительна до развития пневмонии и в период её разрешения, но не в её разгар, – комментирует Александр Горелов.

Похожего мнения придерживается и источник «Октагона» в Роспотребнадзоре. Там редакции озвучили сомнения по поводу практики расценивать любых больных двусторонней пневмонией как больных СOVID-19.

В поисках инфицированных коронавирусом мэр Москвы Сергей Собянин озвучил новые методы диагностики: «В столице также появились 45 амбулаторных центров, референс-центр лучевой диагностики и система распознавания коронавируса с помощью искусственного интеллекта» (цитата по Forbes).

Метод лучевой диагностики как помогающий найти симптомы коронавирусной инфекции был запротоколирован департаментом здравоохранения Москвы с пометкой, снимающей ответственность за ошибку в диагнозе. «Лучевые методы не являются основными в диагностике коронавирусной инфекции, отличаясь высокой чувствительностью, но низкой специфичностью», – сказано в протоколе.

На КТ можно увидеть только симптомы, а не наличие вируса в организме.На КТ можно увидеть только симптомы, а не наличие вируса в организме.Фото: Сергей Карпухин/ТАСС

На доступном языке это означает, что лучевая диагностика обнаруживает симптомы, но конкретный диагноз (СOVID) ставит только специфический метод (для коронавируса это ПЦР-диагностика).

Отличить картину COVID-19 от картины других вирусных пневмоний однозначно на КТ лёгких нельзя, добавляет заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов. Компьютерную томографию в какой-то период пандемии начали использовать в Китае в качестве основного определяющего диагноз COVID-19 метода, и там сразу возник огромный необоснованный прирост случаев COVID-19. В результате Китай быстро отказался от этой тактики, отмечает эксперт. И, отказавшись, довольно быстро победил эпидемию.

«В заключении (по итогам КТ. – τ.) ставится “картина вирусного поражения лёгких или, вероятно, обусловленная COVID-19”. Потому что не представляется возможным только на основании томографии сказать, что пациент заражён именно COVID-19. Методы этиологической диагностики и КТ взаимодополняют друг друга, но не заменяют».

Александр Горелов | заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов
заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Что же до второго «московского» метода диагностики COVID, то держится в секрете, в чём заключается суть работы искусственного интеллекта, также ставящего диагноз «коронавирус». Возможно, Сергей Собянин присоединился к большой базе данных, которую Белый дом, Microsoft и ряд американских исследовательских институтов хотят использовать для анализа эпидемии. В пресс-службе мэрии столицы не ответили на вопросы «Октагона» о принципах работы искусственного интеллекта.

Инфицированная папайя

В начале мая в Танзании разразился скандал с тестами на коронавирус, поставленными в страну в качестве медицинской помощи из-за рубежа. Положительными на COVID-19 оказались сок папайи, кровь козы, овцы и перепела, которые президент Танзании Джон Магуфули тайно вместе с другими образцами отправил на проверку в государственную лабораторию, указав на пробирках данные людей.

После этого Магуфули обратился к нации по телевидению и объявил об абсурдных результатах публично, обвинив в случившемся «бракованные тесты». Президент немедленно уволил директора национальной медицинской лаборатории Ньямбура Мореми и приостановил работу всего учреждения, обвинив 10 сотрудников и представителей администрации в «грязной игре» и саботаже, в том числе в ходе сбора и анализа образцов для тестирования.

Расследование обстоятельств произошедшего было поручено секретным службам Танзании – под удар уже попали отдельные департаменты министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Рост распространения коронавируса в Танзании из-за недостоверности проведённых тестов поставлен под вопрос. Невысокое число заболеваний ВОЗ объясняет недостаточностью проводимых в стране тестов.

На данный момент ВОЗ, опираясь на данные агентства Рейтер, зафиксировала в Танзании 480 случаев заболевания коронавирусом и 18 смертей.

Президент Магуфули не рассказал, откуда именно прибыли бракованные тесты, однако вполне вероятно, что они были присланы в качестве медицинской помощи для африканских стран непосредственно ВОЗ. Организация не так давно направила на африканский континент большую партию наборов с реагентами: 1,08 млн тестов в помощь Африке от благотворительной организации Джека Ма, китайского миллиардера и владельца сервиса Alibaba.

Джек Ма прислал 200 тыс. тех же тестов в Россию, 500 тыс. тестов – в США и 1 млн тестов – самой ВОЗ. Все тесты прошли необходимую сертификацию в Китае и одобрены ВОЗ.

Джон Магуфули (на фото справа) вместе с другими образцами отправил на проверку в государственную лабораторию сок папайи, кровь козы, овцы и перепела, указав на пробирках с ними данные людей. Результаты тестирования оказались положительными.Джон Магуфули (на фото справа) вместе с другими образцами отправил на проверку в государственную лабораторию сок папайи, кровь козы, овцы и перепела, указав на пробирках с ними данные людей. Результаты тестирования оказались положительными.Фото: Tanzanian Presidency/Handout/Anadolu Agency/Getty Images

Оппозиция и западные страны обвинили президента Танзании в сокрытии данных о распространении эпидемии в стране и её умышленной недооценке. Однако комичность и одновременно преступность произошедшего в танзанийской национальной лаборатории ставят под сомнение критику в адрес Джона Магуфули.

Путаницу с результатами тестов также не смогли вразумительно объяснить эксперты ВОЗ, подчёркивая, что у них пока ещё недостаточно данных.

Вместо эпилога

Тревогу по поводу того, что в тестировании на COVID-19 в России есть проблемы, высказывают многие специалисты. И причину проблемы видят именно в экспресс-тестах на антитела.

Мы просто не знаем, что надо внедрять только хорошие тесты. Перестаньте продавать китайские дрянные тесты, которые не работают. Как я их называю, тесты на беременность, определяющие COVID. Они просто перепаковывают их и рассылают, как будто это COVID, – ругается вирусолог Михаил Фаворов, более 10 лет проработавший в Центре по контролю над заболеваемостью в Соединённых Штатах.

В таком случае остаётся без ответа главный вопрос: «бессимптомные» больные в статистике коронавируса – это ошибка тестирования или главная политическая загадка новой глобальной эпидемии?