Президент России Владимир Путин призвал увеличить масштабы тестирования на коронавирус. В России за три месяца сменилось уже несколько концепций диагностики COVID, но проще и понятнее от этого не стало. Зато резко возросло количество «бессимптомных» больных, что и стало основой для жёстких мер самоизоляции и удара по экономике страны. «Октагон» разбирался, почему так случилось.
С самого начала пандемии коронавируса нового типа SARS-CoV-2 проблема его выявления стала ключевой. Необходимо было остановить распространение новой неизвестной болезни любым способом. И этим способом – по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – стало массовое тестирование людей на коронавирус.
Сугубо медицинский фактор развития эпидемии сразу стал политическим и при этом сильно турбулентным, вносящим хаос в логику решений правительств разных стран. С одной стороны, коронавирус убивал тысячи людей (практически все с осложнениями и хроническими болезнями, из-за чего процент пожилых людей, погибших от коронавируса, столь высок). С другой стороны – десятки и сотни тысяч «бессимптомных» больных, с которыми не совсем понятно, что делать: то ли лечить, то ли изолировать, то ли ждать развития болезни. «Бессимптомные» больные быстро стали главным очагом неопределённости, а как следствие, и тревожности для мировых правительств: до сих пор эта неопределённость сдерживает власти при принятии решений о снятии ограничительных мер.
Смесь двух свойств коронавируса – быстроты распространения и избирательности поражения в тяжёлых случаях – и превратила его в столь серьёзную глобальную угрозу.
К тестированию на SARS-CoV-2 в России масса вопросов. Сначала они были связаны с отсутствием достаточного количества тестов. Сейчас на первый план вышла проблема их низкого качества. Одни пациенты жалуются, что из-за многократных ложноотрицательных анализов (включая таких пациентов, как Михаил Мишустин и Дмитрий Песков, которые перед диагностированием болезни регулярно проверялись) их даже с очевидной симптоматикой не госпитализируют вовремя. Другие, получив положительный диагноз, вскоре быстро выздоравливали (Лев Лещенко и ряд других селебрити, попавших в Коммунарку с диагнозом COVID, который позже оказался не подтверждён).
Проблема с ложноотрицательными и ложноположительными результатами возникла в тот момент, когда в России решили закрыть дефицит тест-систем с помощью экспресс-тестов на антитела, лицензию на которые выдали коммерческим структурам.
Неверная статистика оборачивается неверной политикой.
Сколько тестов – столько и мнений
Существует два традиционных и привычных для вирусологов всего мира способа тестирования на наличие вируса в организме: ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментный анализ (ИФА), который годами использовали для диагностики ВИЧ.
ПЦР – метод молекулярной биологии, позволяющий добиться значительного увеличения малых концентраций определённых фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале.
Тест ПЦР – очень дешёвый и по-своему надёжный, вирусологи считают его «золотым стандартом». Для его создания не нужно знать ничего уникального, кроме запечатлённой последовательности генома вируса. В случае обнаружения нового вируса ВОЗ сразу рассылает его образцы по своим лабораториям для расшифровки. В России такая лаборатория находится в новосибирском «Векторе».
Пакет с набором реагентов для выявления РНК коронавируса 2019-nCoV. Тест-система разработана государственным научным центром вирусологии и биотехнологии «Вектор».Фото: Кирилл Кухмарь/ТАСС
В отличие от выявления вируса методом ПЦР, поиск коронавируса методом тестирования на антитела вызывает много вопросов. «Тесты выделяют антитела класса M, которые подтверждают острый период инфекции, и антитела класса G, сохраняющиеся дольше и обеспечивающие защитное действие при ряде других инфекционных заболеваний», – рассказали «Октагону» в Роспотребнадзоре.
Кроме того, как сообщил «Октагону» источник в Роспотребнадзоре, тестирование на антитела вместо ПЦР-диагностики было инициативой мэрии Москвы.
Есть версия, что тесты на антитела могут показывать положительный результат тогда, когда речь идёт вовсе не о коронавирусе нового типа, то есть найти реакцию на что-то другое. Связана эта ошибка с неизученностью коронавируса.
Нужно понимать: антитела к другим коронавирусам не будут защищать человека от COVID-19.
Не доказано, что перенесённая ранее коронавирусная инфекция защищает именно от COVID-19.
Это новая инфекция, и исследований таких ещё не было, говорит член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов.
– Каждый из коронавирусов, которых много, вызывает разные болезни, – отмечает эксперт. – Риновирусов около 100 серотипов, и если вы перенесли когда-то инфекцию, обусловленную одним из них, это не значит, что вы будете защищены от других серотипов, когда вы встретитесь вновь с другим риновирусом. А в тест-системах всё зависит от того, какой участок генома вы берёте, так как в геноме могут быть общие фрагменты, они могут давать перекрёстные реакции. Поэтому чувствительность тест-систем – это другой вопрос, – рассказал он.
Проблема с тестами на антитела в том, что нужно воспроизвести белок вируса, например, методом генной модификации. От качества синтезированного белка зависит так называемая специфичность теста, а по сути – его точность и качество: способность теста не перепутать антиген коронавируса, вызывающего COVID-19, с антигенами других вирусов.
С этой-то специфичностью и возникли проблемы, когда в середине апреля в России массово перешли на тестирование на антитела. Есть два пути тестирования: через государственную поликлинику по протоколу Минздрава (причём бесплатно – как в случае с сотрудником «Октагона», у которого выявили положительный результат) и через коммерческую структуру. В том и другом случае для полной уверенности в диагнозе пациентов тестируют два раза, а потом всё равно проверяют тестом ПЦР.
Экспресс-тесты гораздо менее чувствительны, чем исследования, которые проводятся в лабораториях.Фото: Сергей Фадеичев/ТАСС
– Пока мы с осторожностью относимся к экспресс-тестам и не планируем их выполнение. Такие тесты дают быстрый результат, но, как правило, они гораздо менее чувствительны, чем исследования, которые проводятся в лабораториях. Обычно они позволяют выявить только довольно большую концентрацию антител в крови и поэтому могут быть бесполезны для пациентов, перенёсших заболевание бессимптомно или в лёгкой форме, – рассказывает медицинский директор лаборатории «Хеликс» Дмитрий Денисов.
Считается, что проблемы тестирования на антитела начались после того, как Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) выложили для практически свободного доступа формулу своего теста, которую просто начали копировать частные компании и производить на её основе коммерческие варианты тест-систем. При этом в CDC, по словам доктора биологических наук Константина Северинова, признали, что «тест не ахти» и в системе здравоохранения США его не используют. Слишком много ложноположительных результатов.
– При большом тестировании, если делать это поголовно, ошибки – это тысячи людей, – говорит Северинов.
Тем не менее ВОЗ призвала все страны мира увеличить количество проводимых тестов на наличие инфекции. Для этого она рекомендовала другой, более быстрый метод диагностики, который быстро пустили в коммерцию, – тест на антитела.
На данный момент в России зарегистрировано девять отечественных тест-систем, а количество проведённых за сутки тестов в стране приблизилось к 100 тыс. – это третье место в мире.
При этом каждый, кто хоть раз сталкивался с первичным тестированием, понимает, что первичный тест – тест ИФА.
Бессмысленный мазок
Массовое проведение тестов в России ожидаемо ввергло в хаос систему тестирования, а политиков – в прострацию. В середине апреля на фоне нарастающей тревожности у населения власти Москвы предложили считать практически всех больных двусторонней пневмонией «ковидными» или лечить их так, как будто у них COVID-19. Таким образом в «ковидной» больнице оказался журналист Максим Шевченко, у которого сразу несколько тестов подряд не показали наличие коронавируса, несмотря на очевидную симптоматику.
В распоряжении «Октагона» есть апрельские алгоритмы ведения пациентов с ОРВИ и COVID-19 на дому и в амбулаторных центрах, выпущенные депздравом Москвы. Согласно им, если после трёх-четырёх дней у пациента с ОРВИ развивается двусторонняя пневмония, его начинают лечить по схеме лечения при COVID-19, не обращая внимания на результат теста. Понятно, что такое решение оправданно, когда речь идёт о спасении пациента, однако остаётся вопрос: корректно ли вносить таких пациентов в статистику по коронавирусу?
Однако могут быть сомнения, что у пациента с ОРВИ и вирусной пневмонией именно COVID-19, а не любая другая инфекция.
– Всё зависит от качества диагностики и от используемых методов, потому важно помнить, что при пневмониях возбудитель прежде всего находится в мокроте или в бронхоальвеолярном лаваже. Если на ПЦР сдаётся именно этот биологический материал, то диагноз будет подтверждаться, а если сдавать мазок из носоглотки, то это абсолютно бессмысленно, потому что есть фазность течения заболевания, которую надо учитывать: ПЦР из носоглотки может быть положительна до развития пневмонии и в период её разрешения, но не в её разгар, – комментирует Александр Горелов.
Похожего мнения придерживается и источник «Октагона» в Роспотребнадзоре. Там редакции озвучили сомнения по поводу практики расценивать любых больных двусторонней пневмонией как больных СOVID-19.
В поисках инфицированных коронавирусом мэр Москвы Сергей Собянин озвучил новые методы диагностики: «В столице также появились 45 амбулаторных центров, референс-центр лучевой диагностики и система распознавания коронавируса с помощью искусственного интеллекта» (цитата по Forbes).
Метод лучевой диагностики как помогающий найти симптомы коронавирусной инфекции был запротоколирован департаментом здравоохранения Москвы с пометкой, снимающей ответственность за ошибку в диагнозе. «Лучевые методы не являются основными в диагностике коронавирусной инфекции, отличаясь высокой чувствительностью, но низкой специфичностью», – сказано в протоколе.
На КТ можно увидеть только симптомы, а не наличие вируса в организме.Фото: Сергей Карпухин/ТАСС
На доступном языке это означает, что лучевая диагностика обнаруживает симптомы, но конкретный диагноз (СOVID) ставит только специфический метод (для коронавируса это ПЦР-диагностика).
Отличить картину COVID-19 от картины других вирусных пневмоний однозначно на КТ лёгких нельзя, добавляет заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов. Компьютерную томографию в какой-то период пандемии начали использовать в Китае в качестве основного определяющего диагноз COVID-19 метода, и там сразу возник огромный необоснованный прирост случаев COVID-19. В результате Китай быстро отказался от этой тактики, отмечает эксперт. И, отказавшись, довольно быстро победил эпидемию.
«В заключении (по итогам КТ. – τ.) ставится “картина вирусного поражения лёгких или, вероятно, обусловленная COVID-19”. Потому что не представляется возможным только на основании томографии сказать, что пациент заражён именно COVID-19. Методы этиологической диагностики и КТ взаимодополняют друг друга, но не заменяют».
Александр Горелов
заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Что же до второго «московского» метода диагностики COVID, то держится в секрете, в чём заключается суть работы искусственного интеллекта, также ставящего диагноз «коронавирус». Возможно, Сергей Собянин присоединился к большой базе данных, которую Белый дом, Microsoft и ряд американских исследовательских институтов хотят использовать для анализа эпидемии. В пресс-службе мэрии столицы не ответили на вопросы «Октагона» о принципах работы искусственного интеллекта.
Инфицированная папайя
В начале мая в Танзании разразился скандал с тестами на коронавирус, поставленными в страну в качестве медицинской помощи из-за рубежа. Положительными на COVID-19 оказались сок папайи, кровь козы, овцы и перепела, которые президент Танзании Джон Магуфули тайно вместе с другими образцами отправил на проверку в государственную лабораторию, указав на пробирках данные людей.
После этого Магуфули обратился к нации по телевидению и объявил об абсурдных результатах публично, обвинив в случившемся «бракованные тесты». Президент немедленно уволил директора национальной медицинской лаборатории Ньямбура Мореми и приостановил работу всего учреждения, обвинив 10 сотрудников и представителей администрации в «грязной игре» и саботаже, в том числе в ходе сбора и анализа образцов для тестирования.
Расследование обстоятельств произошедшего было поручено секретным службам Танзании – под удар уже попали отдельные департаменты министерства здравоохранения и социального обеспечения.
Рост распространения коронавируса в Танзании из-за недостоверности проведённых тестов поставлен под вопрос. Невысокое число заболеваний ВОЗ объясняет недостаточностью проводимых в стране тестов.
На данный момент ВОЗ, опираясь на данные агентства Рейтер, зафиксировала в Танзании 480 случаев заболевания коронавирусом и 18 смертей.
Президент Магуфули не рассказал, откуда именно прибыли бракованные тесты, однако вполне вероятно, что они были присланы в качестве медицинской помощи для африканских стран непосредственно ВОЗ. Организация не так давно направила на африканский континент большую партию наборов с реагентами: 1,08 млн тестов в помощь Африке от благотворительной организации Джека Ма, китайского миллиардера и владельца сервиса Alibaba.
Джек Ма прислал 200 тыс. тех же тестов в Россию, 500 тыс. тестов – в США и 1 млн тестов – самой ВОЗ. Все тесты прошли необходимую сертификацию в Китае и одобрены ВОЗ.
Джон Магуфули (на фото справа) вместе с другими образцами отправил на проверку в государственную лабораторию сок папайи, кровь козы, овцы и перепела, указав на пробирках с ними данные людей. Результаты тестирования оказались положительными.Фото: Tanzanian Presidency/Handout/Anadolu Agency/Getty Images
Оппозиция и западные страны обвинили президента Танзании в сокрытии данных о распространении эпидемии в стране и её умышленной недооценке. Однако комичность и одновременно преступность произошедшего в танзанийской национальной лаборатории ставят под сомнение критику в адрес Джона Магуфули.
Путаницу с результатами тестов также не смогли вразумительно объяснить эксперты ВОЗ, подчёркивая, что у них пока ещё недостаточно данных.
Вместо эпилога
Тревогу по поводу того, что в тестировании на COVID-19 в России есть проблемы, высказывают многие специалисты. И причину проблемы видят именно в экспресс-тестах на антитела.
– Мы просто не знаем, что надо внедрять только хорошие тесты. Перестаньте продавать китайские дрянные тесты, которые не работают. Как я их называю, тесты на беременность, определяющие COVID. Они просто перепаковывают их и рассылают, как будто это COVID, – ругается вирусолог Михаил Фаворов, более 10 лет проработавший в Центре по контролю над заболеваемостью в Соединённых Штатах.
В таком случае остаётся без ответа главный вопрос: «бессимптомные» больные в статистике коронавируса – это ошибка тестирования или главная политическая загадка новой глобальной эпидемии?
12 мая 2020
07 апреля 2020