Опасная близость телемедицины

Опасная близость телемедицины

Истории 22 марта Дарья Воронина

Телемедицина получила толчок к развитию в условиях труднодоступной плановой медпомощи из-за COVID-19. Число дистанционных консультаций выросло, услуги оказывали даже почтальоны, приносившие пациентам из отдалённых территорий на дом планшеты для связи с врачом. Власти планируют расширять область применения телемедицины, за это ратуют и IT-сервисы. Однако сами медики призывают вдумчиво подходить к вопросу: в некоторых случаях использовать телеконсультации категорически нельзя, уверены они.

Правительство России упрощает регулирование телемедицины. В мае 2021 года в первом чтении Госдума рассмотрит законопроект, расширяющий область применения удалённых консультаций врачей. Сейчас телемедицину используют после идентификации участников в Единой государственной информационной системе (ЕСИА) и лишь после очного приёма у врача. Последний не имеет права устанавливать или изменять диагноз, назначать, отменять или корректировать терапию, он может лишь расшифровать результаты анализов и пригласить пациента на приём.

Строгие ограничения смущали телемедицинские сервисы. Но в пандемию российские власти готовы пойти на некоторые уступки в области телемедицины, чему рады представители IT-сектора, которые видят в этом возможность заработать. МТС предлагает проводить первичные приёмы «с определёнными особенностями» и консультировать тех, кто ещё не зарегистрировался в ЕСИА. Подписать добровольное информированное согласие можно будет любым способом, позволяющим достоверно определить лицо, выразившее волю, например, при помощи мобильного оператора или идентификатора, заранее присвоенного больному медорганизацией. Эти предложения вошли в перечень поправок, которые рассмотрят депутаты.

Одна из лучших

Послабление в законодательной процедуре подключения пациента и врача к телеконсультации сами медики считают приемлемым, но с настороженностью относятся к инициативам по снятию ограничений для применения телеконсультаций.

Российское законодательство в этой сфере уже является одним из лучших в мире, считает заместитель директора по научной работе Центра диагностики и телемедицины Антон Владзимирский – автор концепции и методологии оценки эффективности телемедицины. Он отмечает, что в законодательную базу попали формы и способы применения телемедицины, для которых доказаны безопасность и качество, а ограничения обусловлены уровнем мировых научных знаний о том, что можно и чего нельзя делать дистанционно.

В российскую законодательную базу попали формы и способы применения телемедицины, для которых доказаны безопасность и качествоВ российскую законодательную базу попали формы и способы применения телемедицины, для которых доказаны безопасность и качествоФото: Валерий Шарифулин/ТАСС

– Во главе угла не интересы IT-индустрии, не интересы медорганизаций, не статистика, а безопасность пациента, это важно понимать, – говорит Антон Владзимирский.

Даже в самом прогрессивном законодательстве в сфере телемедицины – в США – правила очень строги. Постановка диагнозов и назначение терапии посредством телеконсультаций там разрешены, но лишь в отношении заболеваний, при которых научным путём установлена равнозначность очной и дистанционной медицинской помощи.

– С таким подходом постановка диагнозов посредством телеконсультаций в России была бы возможна. Но формы и способы использования телемедицинских технологий тогда необходимо оформлять на уровне клинических рекомендаций, чтобы понимать: в первом случае можно выписывать лекарства, во втором – проводить реабилитацию, а в третьем – использовать только в формате «врач – врач», – поясняет Антон Владзимирский.

Неявные проблемы больниц: загруженность и «приписки»

Прежде чем приступать к расширению практики применения телемедицины, стоит решить уже существующие проблемы. Сейчас главным сдерживающим фактором её развития является отсутствие у поликлиник единого алгоритма работы с дистанционными консультациями, считает руководитель проекта «ПроДокторов», хирург Сергей Федосов.

«У узкоспециализированных врачей и у терапевтов нет свободного времени. Если по ОМС будет бронироваться ячейка для телеконсультации в рамках рабочего приёма, то в это время пациенты у кабинета явно будут в недоумении, почему доктор не ведёт очный приём, а общается по интернету».

Сергей Федосов | хирург, руководитель проекта «ПроДокторов» Сергей Федосов
хирург, руководитель проекта «ПроДокторов»

– Или же больницы должны нанять врача для телемедицины? Тогда остаётся вопрос поиска сотрудника и обеспечения его технической базой, – рассуждает он.

Необходимо также решить, как сотрудники страховой компании будут проверять подлинность проведения консультации, ведь проблема «приписок» приёмов в поликлиниках всё ещё актуальна.

Неявные проблемы пациентов: обманутые ожидания, шаблонные ответы и необоснованная терапия

К продвижению телеконсультаций в России подключись IT-компании, которые воспринимают их как особый вид медпомощи. Эта же идея транслировалась пациентам, но врачи говорят о телемедицине как об одном из инструментов наподобие фонендоскопа или УЗИ-аппарата. Из-за завышенных ожиданий пациенты не видят пользы в таких приёмах.

– Человеку кажется, что его заманивают на повторную очную консультацию. Они пишут: «Я полчаса общался с доктором, чтобы он сказал, что мне нужно на приём? Я это и так знал, а где лечение?» В идеале именно так должны заканчиваться телеконсультации – приглашением на приём, потому что выяснить диагноз по интернету невозможно, лечение наугад опасно для пациента. Но люди ждут другого, – говорит Федосов.

Сергей Федосов объясняет, что проблему создали игроки рынка, которые в рекламе называют предварительную встречу словом «консультация».

Человек предполагает, что она не отличается от стандартного приёма, и надеется на то, что врач назначит лечение сразу.

Некоторые в угоду желаниям пациента так и делают, но из-за специфики формы консультации или небрежного отношения к проведению «приёма» не угадывают с диагнозом и терапией. Центр диагностики и телемедицинских технологий департамента здравоохранения Москвы протестировал работу четырёх телемедицинских сервисов, отправив на консультацию двух актёров. Поставить им диагноз было несложно при соблюдении правил классического опроса.

Мужчина 45 лет жаловался на боли в области живота, характерные для острого коронарного синдрома задней локализации гастралгической формы, при котором незамедлительно вызывают скорую. К этому диагнозу с трудом пришёл один участник испытаний из четырёх. Никто не собрал полный анамнез, зато все назначили клиенту медикаментозное лечение, при этом не поинтересовавшись, какие препараты он уже принимал.

Женщина 35 лет симулировала артериальную гипертензию с непереносимостью амплодипина. Экзаменуемые должны были отменить препараты и отправить пациентку на очную консультацию. Однако полный анамнез вновь не собрал никто, а двое врачей из четырёх предложили терапию.

Далеко не во всех случаях телеконсультация способна заменить очный приём у врача. И тестирование онлайн-консультаций это доказывает.Далеко не во всех случаях телеконсультация способна заменить очный приём у врача. И тестирование онлайн-консультаций это доказывает.Фото: Донат Сорокин/ТАСС

Антон Владзимирский убеждён, что подобные потенциально опасные консультации стали возможны из-за того, что к разработке закона о телемедицине подключились представители IT-сферы.

– Хорошо, когда в отрасль внедряются новые компетенции, однако в чужой монастырь со своим уставом не ходят. Изначально телесервисы указывали врачам, как действовать, не учитывая, что цена ошибки здесь не простой в работе из-за сломанного сервера, а увечья или смерть. Результаты видны на проверке. Впрочем, система ценностей телемедицинских сервисов меняется, на первое место выходят не технические вопросы, а вопросы медицинской методологии, контроля качества и обучения, – говорит эксперт.

Врачи против

Пока работники IT-индустрии продвигают идею первичных консультаций, представители лечебного сообщества уверены, что телемедицина имеет узкие рамки применения. Врач-дерматовенеролог, косметолог Инна Ротарь считает, что прибегать к ней стоит там, где уже есть объективные данные анализов и диагностических процедур. Если проблема связана, например, с неврологией или дерматологией, где важен зрительный контакт пациента и врача или визуальный осмотр, поставить диагноз удалённо почти невозможно.

«Предварительные консультации и фактическое пребывание на приёме иногда разнятся по диагностике и назначению терапии на 50–60 процентов».

Инна Ротарь | врач-дерматовенеролог Инна Ротарь
врач-дерматовенеролог

– Если мы говорим про дерматологические исследования, то лучшее, на что рассчитывает врач, – снимки низкого качества. При этом я не могу потрогать, насколько элементы шелушатся. Для пациента пятна «красные, круглые и шелушатся», а для меня как врача это 10 разных диагнозов, – объясняет специалист.

Нельзя дистанционно ставить диагнозы в хирургии, добавляет Сергей Федосов:

– Хирургу нужно увидеть человека, провести пальпацию, отправить на УЗИ. Максимум, что он может сделать, – это сориентировать пациента, насколько серьёзна его проблема со здоровьем и нужно ли ему быстро обращаться в больницу.

Аллерголог-иммунолог, основатель петербургского медицинского центра Everyday.Clinic Ольга Жоголева принципиально не использует телемедицину, так как для врача такой специальности осмотр играет ключевую роль:

– Я заявляю как аллерголог: ошибка в постановке диагноза и лечении может быть фатальной. Даже последние технологические разработки в виде камер, которые способны сделать снимки из носоглотки или зева, устройств по сбору данных об уровне кислорода или сахара в крови, давлении пока не так верны, как живой осмотр. Телемедицину можно использовать в тех нозологиях, где пациенты наблюдаются у врачей годами. Иногда им нужно просто получить информацию по препарату, скорректировать дозировку – для этого осмотр не обязателен, – считает Ольга Жоголева.