Вступление с 1 сентября в силу постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» наделало много шума – некоторые положения проекта, по мнению экспертов, говорят о росте числа платных медуслуг. В Минздраве такие выводы опровергли, но возмущённых комментаторов это не успокоило – после оптимизации системы здравоохранения, сопровождавшейся массовыми закрытиями медицинских учреждений, россияне не ждут от нововведений в этой сфере ничего хорошего.
О том, что после вступления постановления в силу перечень платных медицинских услуг расширится, заявила член коллегии адвокатов «Правовая политика» Ирина Гриценко. По её словам, в разряд платных услуг попадут некоторые виды скорой помощи, обследования и консультации специалистов, проводимые по настоянию пациентов, а также использование в стационарах лекарств, лечебного питания и медизделий, не закупаемых за счёт бюджета.
Эти выводы на днях растиражировали популярные интернет-ресурсы, возмущённо забурлили социальные сети. Помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов в ответ сообщил, что расширения спектра платных услуг не планируется, и назвал комментарии Ирины Гриценко «неквалифицированной оценкой содержания нормативного акта».
Представителю Минздрава поверили далеко не все. Само упоминание платных медицинских услуг провоцирует недовольство, и объясняется это тем, что в жизни рядовых граждан платной медицины становится всё больше, а того, что раньше называли здравоохранением, – всё меньше.
Невнятность постановления стала источником негатива
Адвокат Ирина Гриценко ответила на инвективы минздравовского чиновника новым комментарием: «Дело юристов – читать документы и делать на их основе выводы. Понятия не имею, что они там опровергли. Надо писать документы более однозначно, чтобы у юристов не было возможности их трактовать». С этим замечанием трудно не согласиться. Разобраться, что именно сказано в 18-страничном документе, наполненном бюрократическими оборотами и постоянными повторами, непросто, тем более что в нём есть весьма неоднозначные пункты.
Например, там сказано, что государственные и муниципальные больницы и поликлиники «имеют право оказывать платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, которые предусмотрены статьёй 21 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, а также за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме».
Пациенты уверены, что получат бесплатную медицинскую помощь при обращении в муниципальную поликлинику.Фото: Валерий Шарифулин/ТАСС
Указанная 21-я статья называется «Выбор врача и медицинской организации». Она описывает все виды медицинской помощи – от первичной и плановой до неотложной и экстренной, которая в постановлении почему-то выделена отдельно. А формулировка «самостоятельное обращение за получением медицинских услуг» допускает произвольное толкование, потому что касается практически всех видов контакта с врачами, за исключением случаев тяжёлых травм и потери сознания.
Однако в таком контексте всё это нагромождение оборотов и ссылок означает простую вещь: если пациент настаивает на дополнительном (не назначенном врачом) обследовании или консультации специалиста, он должен оплатить эту услугу.
На практике всё так и происходит: не получив помощи в районной поликлинике, человек идёт в платный медцентр.
То есть ничего принципиально нового на этот счёт в правительственном постановлении нет.
Более того, его содержательная часть практически не отличается от аналогичного документа, принятого в октябре 2012 года. В нём тоже были невнятные формулировки, но на это никто не обращал внимания. Единственная бросающаяся в глаза разница состоит в перегруппировке списка платных услуг при сохранении его содержательного наполнения: индивидуальный медицинский пост (при отсутствии медицинских показаний), лекарства, лечебное питание и медицинские изделия (не закупаемые медучреждением).
Получается, что юрист Гриценко, отработав невнятные формулировки правительственного документа, выжала из него весь возможный негатив, но не сравнила новый текст с постановлением, которое действовало последние 10 лет, не отметила их фактическую идентичность и не заметила реальных новаций, упакованных в процедурных вопросах. А представитель Минздрава Кузнецов голословно дезавуировал её выводы, не уточнив, что нового есть в обсуждаемом документе и зачем вообще его приняли.
Правительство начинает цифровизацию платной медицины
На эти вопросы ещё две недели назад ответила заместитель декана факультета права Высшей школы экономики Альбина Гаджиева. По её словам, главным нововведением постановления является возможность оформлять и аннулировать договоры на платную медпомощь, а также предъявлять претензии к её качеству или действиям медработников через интернет.
Ничего обременительного для пациентов в этих правилах нет. При желании контактировать с медучреждениями можно и в привычном формате – лично или по телефону. Но платным клиникам придётся добавить соответствующие опции на свои сайты, а также в обязательном порядке размещать там всю информацию об организации или индивидуальном предпринимателе, оказывающем платные медицинские услуги.
При этом в постановлении не упомянут следующий шаг по цифровизации платной медицины – предоставлении дистанционных консультаций. На практике в некоторых специализированных клиниках уже существует возможность пообщаться с врачом по «Скайпу» или телефону, переслать ему по электронной почте результаты обследований и получить таким же способом рекомендации по лечению. С 1 августа 2023 года эту услугу частично легализовали в рамках эксперимента, который проводится на базе 28 клиник, расположенных в разных городах страны.
Телемедицинские центры широко использовались во время работы с пациентами с коронавирусной инфекцией.Фото: Владимир Гердо/ТАСС
О широком распространении дистанционного консультирования речь пока не идёт. Обычные платные клиники сначала будут приучать к электронному документообороту. Именно эту цель преследовало так напугавшее публику постановление. Попутно в нём были более чётко прописаны правила взаимодействия медицинских учреждений с пациентами, в том числе процедура возврата оплаты в случае отказа клиента от исполнения договора или некачественного оказания медицинских услуг.
Особо стоит выделить пункт, обязывающий медучреждения выдавать пациентам рецепты на «бланках с проставленным штампом “Для налоговых органов Российской Федерации, идентификационный номер налогоплательщика”, заверенных подписью и личной печатью врача, печатью медицинской организации». Его появление в документе свидетельствует о намерении Правительства взять под контроль оборот лекарственных средств.
Лечиться приходится у платных врачей
За последние годы в России открылось множество хорошо оснащённых диагностических центров. Это решило многие медицинские проблемы крупных городов, в которых расположены эти центры. Но в поликлиниках небольших населённых пунктов зачастую нет даже элементарного оборудования, это и формирует спрос на платную медицину. Пенсионерка Надежда К. из подмосковного Звенигорода рассказывает «Октагону», почему она лечится в платной клинике:
– Врачи в нашей поликлинике хорошие, но у них нет оборудования. Если нужно какое-то исследование, отправляют в Одинцово, а это автобус, потом час на электричке, и там ещё добираться. Или куда-то ещё дальше. У моих соседей дочка больная, так её регулярно возят в Электросталь. Это полтора-два часа на машине, если пробок нет, а обычным транспортом раза в два дольше, и куча пересадок. В поликлинику ходят, если больничный нужен, а лечится весь Звенигород в этой клинике. Здесь те же врачи, но есть оборудование. Быстро на всём прокрутят и поставят диагноз. Только КТ и МРТ у них нет.
Та же история с анализами. Элементарные делают везде, но, если нужно что-то более сложное, возникают проблемы.
В результате врачи либо не назначают необходимое исследование, либо советуют пациенту обратиться в один из платных медцентров, где делают несколько тысяч разных анализов.
Порой возникают парадоксальные ситуации, когда узкий специалист в поликлинике есть, а профильное исследование сделать невозможно. В таком положении оказалась страдающая иммунным заболеванием Марина Т. из Симферополя:
– Иммунолог у нас в поликлинике есть, но направление на иммунограмму она мне не даёт, потому что такого анализа нет в списке рекомендованных процедур. Я пошла к главврачу. Она мне объяснила, что у нашей поликлиники нет договора на эту услугу. Бред какой-то: врач есть, а анализ сделать нельзя. В платную лабораторию я пойти не могу – это очень дорого. Полный иммунный статус – это больше 20 тысяч, половина моей зарплаты.
Подобные случаи, видимо, относятся к разряду «самостоятельных обращений за медицинскими услугами», описанному в постановлении Правительства. В сущности, обычная история: клиент хочет получить услугу, которой нет в прейскуранте, и уходит к конкуренту, который одновременно является спарринг-партнёром. Не случайно врачи в государственных поликлиниках, сетуя на ограниченность своих возможностей, говорят, что политика в области здравоохранения как будто специально подталкивает людей в объятия платных медцентров.
У государства не хватает ресурсов, но есть инструменты контроля
Упомянутый в постановлении Правительства вопрос о предоставлении платного оборудования удалось решить давно. Сначала с помощью квот, которые нужно было получить, а потом ждать своей очереди. Альтернативный вариант – за деньги, быстро и качественно. Это касалось всего – от замены глазного хрусталика до установки имплантатов при переломе шейки бедра. Потом больным и их родственникам стали предлагать выбор между обычными линзами или имплантатами (бесплатно) и более качественными (за деньги), и всё это в одной и той же государственной больнице.
Гораздо хуже обстоят дела с требующими ухода лежачими пациентами больниц.
В постановлении эта тема шла в связке с наличием медицинских показаний относительно необходимости индивидуального ухода. Но как бы ни оценивал состояние больного врач, штатного персонала на всех всё равно не хватает. Первое время, как правило, дежурят родственники, но долго выдерживать ночные бдения, после которых нужно идти на работу, невозможно. Если процесс выздоровления затягивается, члены семьи нанимают индивидуальную сиделку, а это дорого. Или пытаются подкупить санитарок отделения, с тем чтобы они уделяли больше внимания их родственнику. Это развращает персонал и сказывается на уходе за другими пациентами.
До эпидемии COVID-19 в одной из московских клиник эту проблему решали с помощью гастарбайтеров с Украины. Группа женщин работала вахтовым методом, на каждую приходилось по несколько больных. Стоила эта услуга вполне умеренно – 300 рублей в сутки. Оплата наличными без какого-либо налогообложения. Типичный пример мягкого перераспределения ресурсов путём самоорганизации небольших социальных групп при попустительстве больничного начальства. Государство, которое по объективным причинам не в состоянии обеспечить надлежащий уход за лежачими больными, не получало ничего. Теперь, как следует из постановления Правительства, оно хочет взять эту деятельность под контроль через заключение договоров о предоставлении платных услуг. Это приведёт к росту цены как минимум в два раза. Но тут уже ничего не поделать. Малопривлекательная работа должна хорошо оплачиваться. Другого выхода нет.
04 июня 2023