COVID убьёт страховую медицину

Низкая смертность от коронавируса в России, обеспокоившая было ВОЗ, объясняется эффективностью нашей системы здравоохранения, заявил пресс-секретарь президента Дмитрий Песков в интервью CNN. Действительно, на данный момент по числу заболевших COVID-19 Россия занимает 3-е место в мире, а по числу умерших – только 13-е. По этой причине ведущие западные издания даже обвинили Россию в манипуляциях со статистикой. Цель обвинений, очевидно, политическая – бросить тень на страну.

Между тем сами россияне оценивают систему здравоохранения критически. Накануне пандемии, по данным Gallup, довольны ей были лишь 37 процентов опрошенных. Хуже только на Украине (33 процента). Притом что на постсоветском пространстве довольных было в среднем 60 процентов, а в мире – 65 процентов. Коронавирус вряд ли улучшит эту оценку. Одна из причин: в России совокупные расходы на здравоохранение составляют 5,3 процента от ВВП (124-е место в мировом рейтинге ВОЗ). В США – 17,1 процента (2-е место).

Неудивительно, что, по данным ВЦИОМ, среди всех конституционных поправок, голосование за которые состоится 1 июля, абсолютное большинство россиян – 95 процентов – считает важнейшей поправку об обеспечении государством доступности и качества медицинского обслуживания.

Медицинские поправки к Конституции оказались для людей даже важнее пенсий.

Неважной её считают ничтожные 4 процента, вероятно, имеющие возможность поддерживать своё здоровье за рубежом.

Так что момент для начала серьёзного реформирования системы здравоохранения в стране почти идеальный.

Видимо, поэтому вице-спикер Госдумы Сергей Миронов предложил Путину упразднить ФОМС, создав вместо этого медицинскую государственную корпорацию. Письмо об этом было направлено президенту в начале июня. Речь также шла о лекарственном снабжении в случае ЧП и передаче санитарно-эпидемиологической службы в подчинение Минздраву.

Увеличение отдачи отрасли подразумевает возвращение к стандартам, заложенным наркомом Семашко и доктором Боткиным. О необходимости модернизации говорил недавно министр Михаил Мурашко.

Гром не грянет, мужик не перекрестится

Коронавирус выявил то, что раньше предпочитали игнорировать. Профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета РУДН Алексей Зудин, лично трудившийся на пике эпидемии в столичной клинической больнице им. Жадкевича, ставит властям в заслугу быстрое перепрофилирование медучреждений и создание резервного коечного фонда, отмечая при этом, что оптимизация была ошибкой.

– Эпидемию надо было предвидеть. Так же, как, например, нападение на страну неприятеля. Мы же не сокращаем армию до бесконечности. А если и сокращать, то оставшихся надо экипировать самыми современными средствами обороны. Чтобы один был в поле воин. Тут прямая аналогия с армией, – рассказал профессор «Октагону».

Одна из выявленных проблем – кадровый голод. Дополнительные позиции врачей, медсестёр, санитаров в Москве и Петербурге удалось закрыть, только привлекая медперсонал из других регионов. Столицы могут это финансировать, а вот на Северном Кавказе возникла проблема, указывает Зудин.

Одна из самых актуальных проблем российского здравоохранения – кадровый голод.Фото: Сергей Бобылев/ТАСС

По словам директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, эпидемия показала, что очень пагубным для здравоохранения является разнесение основных его функций по региональным «квартирам». В результате уровень курирования и результативности тех же респираторных заболеваний даже в соседних регионах может отличаться на порядок. Это говорит о разных уровнях компетенций, о плохом менеджменте.

С Попович солидарен президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский:

– Получается, что у нас есть Генштаб – Минздрав и 85 дивизий, которые ему напрямую не подчиняются. Поэтому в одном регионе мы видим в перечне ЖНВЛП 150 препаратов, в другом – 750. Как говорил президент, когда он года два назад ходил в аптеку, в соседних регионах цена на одно и то же лекарство может отличаться в 59 раз.

Стандарты тоже выполняются по-разному, возмущён Саверский. Поэтому есть понятие пациентской миграции: люди едут за гемодиализом, препаратами от онкологии, муковисцидоза, рассеянного склероза и так далее.

«Кризис вскрыл страшное. Лет 30 назад никто бы не мог поверить, что страна не может обеспечить себя простейшим парацетамолом в нужном объёме, потому что не обладает нужными мощностями и компетенциями».

Николай Беспалов
директор по развитию компании RNC Pharma

Отдельный вопрос – деньги. Создатель российской системы ОМС, заслуженный экономист РФ Владимир Гришин считает, что существующая система медицинского страхования не та, которую он строил изначально в 1990-е годы:

– Она не является солидарной. Гражданин никак в ней не участвует. Его просто «раздевают». Работодатель не знает, за что он платит. Фонды и всю систему превратили в министерство финансов здравоохранения. Они получают деньги от пенсионного фонда и финансируют медицину. И государство очень плохо платит за неработающих граждан. Эта система не является страховой.

Уровень финансирования здравоохранения государством – 50 процентов. Другие 50 процентов платные. В систему ОМС в уведомительном порядке заходят разные частные организации и получают оттуда деньги. Частный сектор, который не контролируется, нацелен на зарабатывание денег, забирает лучших врачей, лучшие потоки – высокодоходный сегмент медицины, сетует экономист. Ещё одна проблема – нет гарантированного обеспечения лекарствами – лекарственного страхования.

Сможет ли госкорпорация стать более эффективной формой организации медицинской помощи и решить накопившиеся проблемы?

Не навреди

Усиливая централизацию системы здравоохранения, разумно, пожалуй, придерживаться основного врачебного принципа «не навреди». По мнению экспертов, централизация «сквозных» функций будет полезна, но кое-что не грех оставить без лишнего внимания государства.

Миронов предлагает перейти к более централизованной огосударствленной системе организации медпомощи без участия странных элементов, которые почему-то называются страховыми компаниями, не имея никаких страховых функций.

– Минздраву надо выделить из структуры то, что должно быть централизовано: управление, обеспечение активами, компетенциями, стандартами и то, что нужно оставить на ответственность регионального звена, – комментирует Попович.

Медицинская госкорпорация должна будет устанавливать единые правила, по которым будут работать все звенья, соглашается Саверский, заниматься планированием, чтобы в случае всплеска заболеваний их можно было развернуть, не паразитируя, как сейчас, на мощностях системы, оказывающей плановую медпомощь.

Что касается лекарственной части предложения Миронова, снабжение препаратами он предлагает также передать новой корпорации – фармацевты уверены: в отношении критических для здравоохранения направлений должны быть собственные производства полного цикла препаратов, фармсубстанций и СИЗ. Подготовку к кризисам – создание запасов препаратов и СИЗ – можно поручить Росреестру.

Перевести всё в бюджет – это утопично и не очень прагматично, говорит экономист Гришин.

«Система медстраха за рубежом – это медикосоциальное страхование. Нужно объединить два фонда – социального и медицинского страхования. Объединённый фонд будет одной рукой оплачивать больничные листы, а другой – медицинскую помощь».

Владимир Гришин
создатель российской системы ОМС, заслуженный экономист РФ

Основная проблема – финансирование. По мнению Гришина, чтобы создать госкорпорацию, нужно поменять экономику страны, так как бюджет плохо наполняется. Вплоть до отказа от приватизации:

– Это нужно остановить. Об этом говорят Белоусов, Глазьев. Часть доходов от нефти и газа должна поступать на развитие человеческого капитала.

Профессор Алексей Зудин менее радикален. Безусловным преимуществом централизации является возможность более рационально использовать средства на здравоохранение. Ликвидация посредника в виде ФОМС, который забирает на обслуживание своих нужд некоторую часть средств, позволит доводить до конечного звена больше денег.

Страховщики против

В случае реализации предложения Миронова о ликвидации ФОМС пострадавшими окажутся страховщики. Их реакция не удивляет.

– Госкорпорация – это не очень хорошо, потому что это непрозрачная и плохо контролируемая структура, которой передаётся в управление госимущество, – считает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – Здравоохранение, в отличие от той же атомной энергетики, очень разносторонняя отрасль. Оно включает в себя оказание помощи, научные разработки и тому подобное.

И в бюджетной (сметной), и в страховой системах, поясняет он, присутствует планирование. Но в системе страхования есть инструмент защиты прав граждан, которого нет в сметной системе.

– Ещё о различиях бюджетной и страховой систем: статьи бюджета могут урезаться, переформатироваться и находиться в том или ином варианте коррекции в течение года. А в системе страхования формируются конкретные средства, которые защищены от подобной коррекции. Добавиться могут, а уменьшиться нет. И контроль за их расходованием чрезвычайно высокий, – объясняет Кузнецов.

Кроме того, смета создаётся для каждого региона и учреждения. Поэтому можно будет не только забыть о праве выбора врача или медучреждения, но и вернуться к проблемам получения медпомощи при поездках из одного города в другой.

Последнее слово будет за президентом. А идея медицинской госкорпорации Путину, кажется, близка. О такой форме организации здравоохранения он инициативно говорил с участниками конкурса «Лидеры России» ещё осенью 2019 года.

«Я не фигурально выражаюсь, а предметно. Сергей Владиленович [Кириенко] когда-то создал корпорацию – корпорацию “Росатом”. Вот она функционирует достаточно эффективно, весьма эффективно», – привёл тогда пример президент.